Perawat Ksatria Indonesia

A.    PENDAHULUAN

Menangis bagi bayi saat kelahirannya memegang peranan penting bagi kehidupannya ke depan. Bayi yang tidak segera menangis saat lahir atau biasa disebut dengan asfiksia biasanya akan berlanjut menjadi cacat otak. Asfiksia merupakan penyebab nomor tiga pembunuh bayi setelah prematuritas dan infeksi. Kasus asfiksia terjadi di Indonesia sekitar 3 persen dari 120 juta kelahiran/tahun. Sementara tahun 2001 di RS Wangaya, kasus asfiksia sedang berjumlah 78 kasus (9%), asfiksia berat 58 kasus (6%).

Asfiksia dapat diartikan gagal untuk mulai bernapas dan mempertahankannya segera setelah dilahirkan. Ini mengakibatkan suplai oksigen ke jaringan berkurang dan denyut jantung menjadi menurun. Selain itu, bayi dengan asfiksia juga mengalami gangguan perputaran gas oksigen dan karbondioksida sehingga menyebabkan perfusi ke organ-organ vital. ''Bila ini terjadi dalam waktu yang lama, yang dikorbankan adalah otak. Otak menjadi kekurangan oksigen sehingga bayi mengalami kelumpuhan otak (enchepalopaty) dan koma. Bila sudah dalam kondisi tersebut akan menyebabkan kematian pada bayi. ''Namun ada juga bayi yang bertahan hidup. Tetapi mereka yang sadar dari koma biasanya akan membawa gejala sisa, seperti mengalami cerebralphase atau lumpuh otak, di mana bayi ke depannya akan menjadi idiot, tidak bisa bangun, bicara maupun berjalan.

Selain gejala-gejala berat di atas, ada pula gejala bawaan ringan. Gejala ini biasanya dialami bayi dengan asfiksia tetapi tidak sampai koma. Kalau bayi asfiksia cukup lama namun tidak sampai koma, biasanya mengalami gejala sisa yang ringan seperti mengalami gangguan bicara, gangguan pendengaran atau buta.

Risiko bayi dengan asfiksia dipengaruhi oleh banyak faktor, yaitu faktor janin, ibu, plasenta dan bayi itu sendiri. ''Ibu yang kehamilannya bermasalah, seperti menderita diabetes, hipertensi, suka merokok dan minum-minuman keras hingga mengalami pendarahan awal sangat berisiko bayinya mengalami asfiksia.  Asfiksia dapat ditangani dengan alat bantu napas dan tenaga medis yang terlatih. ''Jadi kasus kematian dan cacat otak akibat asfiksia bisa ditangani dengan peralatan yang tersedia di setiap RS dan tenaga medis yang terlatih,''.

Di Rumah Sakit Margono Soekardjo dalam menangani bayi asfeksia untuk pemberian oksigennya masih dengan cara yang sederhana, ada fentilator tetapi jarang digunakan katanya. Melihat fenomena yang ada maka kelompok kami dalam hal ini akan memperkenalkan cara terbaru untuk mengatasi bayi asfeksia berat dengan menggunakan fentilator frekkuensi tinggi sebagaimana yang dikemukakan oleh dr.Isra Firmansyah dan Dr. Munar Lubis, mengacu pada hasil penelitian diswedia oleh Sjostrand.

B.     ISI

Asfiksia berat merupakan keadaan gawat darurat bayi baru lahir yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanik segera. Ventilator merupakan alat bantu pernapasan yang dapat digunakan untuk memperbaiki ventilasi alveolar, pembuangan CO2, serta oksigenasi jaringan yang adekuat. Jenis ventilator mekanik yang sering digunakan, yaitu ventilator mekanik konvensional dan ventilator frekuensi tinggi. Ventilator mekanik konvensional mulai ditinggalkan karena efek samping yang ditimbulkannya. Kini telah dikembangkan penggunaan ventilator frekuensi tinggi dengan risiko barotrauma yang lebih rendah karena tekanan, volume dan frekuensi oksigen yang diberikan dapat diatur. Pada makalah ini dibahas pemakaian ventilator frekuensi tinggi pada bayi asfiksia berat.

Kata kunci : asfiksia berat, ventilator frekuensi tinggi.

1.      Pengertian

Asfiksia adalah suatu keadaan dengan karakteristik hipoksia yang progresif, hiperkapnia, dan asidosis. Asfiksia pada masa perinatal akan menyebabkan terjadinya penurunan kadar oksigen, saturasi oksigen dan perfusi darah ke jaringan, sehingga menimbulkan iskemia pada organ yang sensitif terhadap penurunan oksigen. Antisipasi dan penanganan dini bayi asfiksia dapat membantu menghindarkan bayi tersebut dari kecacatan dan dampak merugikan pada tumbuh kembang di kemudian hari. Selain bayi kurang bulan, bayi dengan asfiksia berat masih menempati tingkat kematian dan kesakitan yang tinggi di Negara berkembang. Demikian pula dampak jangka panjang masih merupakan problem baik bagi keluarga maupun Negara.

Beberapa keadaan yang dihubungkan dengan terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir, antara lain respiratory distress syndrome (RDS), pulmonary air leak,fistula bronkopleural, hipertensi pulmonal persisten, sindrom aspirasi mekonium, pneumonia neonatal, hipoplasi pulmonal, hernia diafragmatika, malformasi kistik paru dan lain-lain.2,3 The American Academy of Pediatrics dan The American College of Obstetricians and Gynecologists menyatakan bahwa neonatus yang mengalami asfiksia berat saat lahir, dengan asidosis metabolik (pH <7) dan nilai apgar menetap 0 sampai 3 selama lebih dari lima menit, akan berlanjut menjadi ensefalopati hipoksik. Maka untuk mencegah terjadinya hal tersebut perlu segera dilakukan bantuan ventilasi.4,6,7 Bantuan ventilasi didefinisikan sebagai usaha untuk memindahkan udara ke dalam dan ke luar paru dengan menggunakan suatu alat yang dihubungkan langsung kepada pasien. Peralatan yang digunakan dapat bermacam-macam bentuknya, resuscitation bag atau ventilator. Pada neonatus, bantuan ventilasi biasanya diberikan sementara untuk membantu fungsi paru sampai pasien dapat bernapas secara adekuat tanpa pertolongan. Bantuan ventilasi ini akan memperbaiki ventilasi alveolar, pembuangan CO2, oksigenasi yang adekuat serta menurunkan kerja pernapasan.

2.      Patologi bayi asfiksia berat

Bayi mempunyai kebutuhan oksigen yang lebih tinggi dibandingkan orang dewasa karena metabolisme pada bayi lebih tinggi. Konsumsi oksigen pada bayi 6-8 ml/kg per menit dibandingkan dengan 3-4 ml/kg per menit pada orang dewasa. Oleh karena itu bila terjadi henti napas atau ventilasi alveolar yang kurang, hipoksemia lebih cepat terjadi pada anak. Penyakit yang berlanjut ke distres pernapasan atau gagal napas dapat menyebabkan hipoksemia, melalui beberapa mekanisme yaitu penurunan compliance komplians paru dan atau peningkatan tahanan udara yang akan meningkatkan usaha napas dan kebutuhan oksigen, gangguan pertukaran oksigen, CO2, ketidaksesuaian ventilasi dan perfusi dengan akibat pirau aliran darah paru sehingga terjadi hipoksemia. Pada keadaan asfiksia berat terjadi perubahan yang sangat dramatis, pH darah turun dari 7.3 menjadi 6.8 pada menit ke 10, paCO2 naik dari 45 mmHg menjadi 150 mmHg, paO2 turun, asam laktat sebagai refleksi metabolisme anaerob dan penumpukan asam akan sangat meningkat, sehingga akhirnya terjadi depresi otak yang hebat. Hipoksia dapat terjadi secara terus menerus atau intermiten. Kelangsungan hidup neonatus akan menurun secara bermakna sesuai dengan konsentrasi oksigen dan lamanya hipoksia.

3.      Pemakaian ventilator frekuensi tinggi

Apabila fungsi paru untuk melaksanakan pembebasan CO2 atau pengambilan O2 dari atmosfir tidak cukup, maka dapat dipertimbangkan pemakaian ventilator mekanik. Tidak semua kegagalan pernapasan merupakan indikasi untuk penggunaan ventilator. Tetapi dapat diramalkan bahwa tanpa penggunaan alat ini maka keadaan gagalnya pernapasan akan semakin berat dan dapat berakhir dengan kematian. Walaupun demikian penggunaan ventilator mekanik juga mempunyai risiko yaitu terjadinya barotrauma serta displasia bronkopulmonal.Ventilator dibagi dua jenis, yaitu ventilator tekanan negatif dan ventilator tekanan positif. Ventilator tekanan negatif membuat lingkungan negatif disekeliling dada sehingga mengakibatkan udara masuk ke dalam paru. Contohnya adalah tank respirator dan curais respirator. Ventilator tekanan positif membuat tekanan positif dalam saluran napas sehingga udara masuk ke dalam paru. Terdapat dua bentuk ventilator tekanan positif, yaitu ventilator mekanik konvensional yang mampu memberi udara dengan volume besar, tekanan tinggi dan frekuensi rendah. Yang lain adalah ventilator frekuensi tinggi yang mampu memberikan aliran udara dengan volume kecil, tekanan rendah, dan frekuensi tinggi. Ventilator mekanik konvensional mempunyai 3 tipe yaitu:

a.       Tipe pressure cycle, pada tipe ini udara mengalir ke dalam paru dengan tekanan tertentu dan kemudian titik waktu pengaliran udara ini akan terhenti setelah mencapai tekanan tertentu dan kemudian pasien mulai ekspirasi kembali. Oleh karena tekanan telah diatur maka jumlah udara yang masuk selama inspirasi tergantung pada tahanan dan daya kembang paru. Ventilator ini mempunyai bentuk yang sederhana, mudah digunakan, tidak membutuhkan ruang atau tempat yang luas, dapat diletakkan di samping tempat tidur pasien dan harganya lebih murah dibandingkan dengan tipe volume.

b.      Tipe time cycle, pada tipe ini aliran inspirasi gas diubah menjadi inspiratory time. Volume tidak diatur oleh aliran dan waktu inspirasi.

c.       Tipe volume cycle, volume udara diatur sampai tekanan tertentu dan didasarkan pada compliance dan resistensi paru.11,12 Komplikasi penggunaan ventilator mekanik konvensional meliputi trauma saluran napas, chronic lung injury, air leaks syndrome, retinopathy of prematurity, infeksi, perdarahan intra kranial dan lain-lain. Ventilator frekuensi tinggi merupakan variasi dari ventilator mekanik, yaitu suatu alat yang dirancang untuk memberikan ventilasi dengan cepat, menggunakan volume tidal yang kecil dan mengurangi ruang rugi. Teknik ini lebih baik dari alat ventilator mekanik konvensional, yaitu dapat mempertahankan volume semenit yang cukup dengan tekanan saluran pernapasan proksimal yang lebih rendah, hal tersebut tidak dapat dilakukan dengan menggunakan ventilator mekanik konvensional. Untuk penanganan kolaps paru dengan tekanan saluran pernapasan yang tinggi dapat digunakan ventilator frekuensi tinggi.7,14 Alat ini juga mempunyai kemampuan untuk memberikan ventilasi yang cukup walaupun volume tidal diturunkan sehingga dapat menurunkan risiko barotrauma. Angka kecepatan selama diberikan ventilator frekuensi tinggi sering dinyatakan dalam hertz (Hz). Kecepatan 1 hertz (1 siklus/detik) sebanding dengan 60 denyut per menit.

Beberapa keadaan pada bayi asfiksia berat yang memerlukan bantuan ventilator frekuensi tinggi, yaitu:

1)      Gagal napas

2)      Emfisema intersisial pulmonal. Beberapa pusat penelitian menggunakan ventilator frekuensi tinggi untuk penanganan stadium awal yang gagal atau tidak respon terhadap ventilator mekanik konvensional

3)      Fistula bronkopleural berat

4)      Hipertensi pulmonal yang berhubungan atau tidak dengan penyakit parenkim paru (misalnya aspirasi mekonium, pneumonia, hipoplastik paru dan hernia diafragmatika) yang akan mengakibatkan gagal napas dan mempunyai angka mortalitas yang tinggi. Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa penggunaan awal ventilator frekuensi tinggi dapat menurunkan 25 – 45 % kematian

5)      Penyakit membran hialin

6)      Respiratory distress syndrome

7)      Malformasi kistik paru

8)      Pulmonary air leak.

4.      Jenis ventilator frekuensi tinggi yang digunakan pada bayi asfiksia berat

Terdapat tiga tipe ventilator frekuensi tinggi. Froese dan Bryan membuat tiga klasifikasi berdasarkan pada sifat pernapasan, yaitu:

1)                  High frequency positive pressure ventilator (HFPPV)

2)                  High frequency jet ventilator (HFJV)

3)                  High frequency oscillatory ventilator (HFOV).

1). High Frequency Positive Pressure Ventilator (HFPPV)

Tipe HFPPV merupakan adaptasi dari ventilator mekanik konvensional yang bekerja meningkatkan pernapasan dengan kecepatan tinggi, yaitu 60 sampai 150 kali permenit. Alat ini pertama sekali diperkenalkan di Swedia oleh Sjostrand yang melakukan penelitian terhadap 2000 orang dewasa dan anak-anak selama menjalani pembedahan dan 32 neonatus yang menderita sindrom gagal napas. Ternyata penggunaan alat ini dapat membantu respirasi dengan adekuat. Pada tahun 1980, Bland dan kawan-kawan melaporkan adanya perbaikan pada 24 bayi yang menderita sindrom gawat napas SGN setelah diberikan ventilator dengan kecepatan pernapasan berkisar 60 sampai 110 kali permenit. Sejak tahun 1980 penggunaan HPPV pada bagian perawatan intensif neonatus menjadi populer di seluruh dunia. Ada dua jenis HPPV yang sering digunakan, yaitu Infrasonic Infant Star ventilator dan Volumetric Diffusive Respirator. Ventilator HFPPV mempunyai karakteristik yang hampir sama dengan High Frequency Oscillatory Ventilator (HFOV) dan High Frequency Jet Ventilator (HFJV), alat ini dijalankan dengan frekuensi yang sama seperti HFOV tetapi pasien berada dalam keadaan ekspirasi pasif dan udara yang berlebihan dapat dikeluarkan melalui selang endotrakea. Ventilator HFPPV yang sering digunakan dan mendapat persetujuan dari Food and Drug Administration (FDA) adalah jenis Infrasonic Infant Star Ventilator. Ventilator ini mempunyai katup pneumatik yang dikontrol oleh mikroprosesor yang dapat mengubah aliran udara inspirasi untuk mengawali terjadinya peak inspiratory pressure (pips).10,19 Penggunaan HFPPV biasanya dikombinasikan dengan ventilator mekanik konvensional (VMK). Kecepatan, positive end expiratory pressure (PEEP) dan positive airway pressure (PAP) diatur oleh VMK.

2). High Frequency Jet Ventilator ( HFJV )

Ventilator HFJV adalah ventilator mekanik yang dapat menghantarkan udara dengan kecepatan tinggi ke dalam saluran pernapasan atas secara langsung melalui selang endotrakeal atau jet injector. Jet ventilator dapat mempertahankan oksigenasi dan ventilasi. Ventilator ini mempunyai volume kompresibel dan bekerja secara efektif dengan frekuensi 150 atau 240 sampai dengan 600 kali per menit. Selama alat ini bekerja pasien berada dalam keadaan ekspirasi pasif. Karena penghantaran udara dilakukan dengan kecepatan tinggi, maka sangat sulit untuk dilakukan monitor tekanan udara di dalam saluran pernapasan. Untuk mengatasi hal ini maka dibuatlah suatu alat yaitu triple lumen hi-lo-jet Endotracheal tube untuk memonitor tekanan udara dalam lumen selang endotrakeal. Alat ini ditempatkan di bagian distal kira-kira 7 cm dari ujung selang endotrakeal. Jet ventilator ini telah dicoba pada bayi dan anak-anak. Jenis yang sering digunakan dan telah mendapat persetujuan oleh FDA adalah jenis bunnell life pulse jet ventilator buatan Amerika yang di disain khusus untuk digunakan bayi.

3). High Frequency Oscillatory Ventilator (HFOV)

Ventilator HFOV adalah modifikasi ventilator mekanik yang menggunakan piston sebagai pompa atau diafragma getar. Alat ini dapat bekerja dengan frekuensi 600 sampai dengan 900 kali per menit ( 10 sampai 15 Hz ). Selama alat ini bekerja, inspirasi dan ekspirasi tetap aktif (tekanan saluran napas proksimal adalah negatif selama ekspirasi). Osilator dapat menghantarkan udara segar tanpa terputus ke dalam saluran pernapasan.15,17 Tekanan osilasi dalam saluran pernapasan menghasilkan volume tidal yang rendah dan akan mempertahankan volume paru.  Pengalaman klinik pertama penggunaan HFOV adalah pada bayi prematur yang menderita penyakit membran hialin yang gagal dengan penggunaan VMK dan berlanjut menjadi penyakit chronic lung disease. Jenis yang sering digunakan dan telah direkomendasikan oleh FDA adalah sensor medics 3100 A oscillator. Alat ini menggunakan sebuah piston osilasi dan tidak dihubungkan dengan ventilator mekanik konvensional. Parameter yang diukur adalah frekuensi dan tekanan saluran napas rata-rata. Beberapa penelitian prospektif telah dilakukan untuk membandingkan HFOV dengan VMK, antara lain satu studi di Amerika Utara menemukan penurunan insiden kematian, frekuensi serta beratnya penyakit paru kronik pada bayi usia 28 hari dengan berat badan lahir 750 sampai 1250 g. Selanjutnya penelitian kedua yang dilakukan pada tahun 1988 sampai 1990 mendapatkan hasil penurunan risiko terjadinya air leak syndrome. Clarck dan kawankawan menemukan penurunan insiden displasia bronkopulmonal pada kasus yang diberikan HFOV. Lamanya pemakaian HFOV yang pernah dilaporkan berkisar antara 7 sampai 20 hari.

5.      Komplikasi penggunaan ventilator frekuensi tinggi

Komplikasi utama penggunaan ventilator frekuensi tinggi adalah terperangkapnya udara dalam paru. Tetapi hal ini dapat dicegah dengan memonitor gas darah serta foto toraks secara serial. Apabila dijumpai tandatanda peningkatan tekanan intra toraks serta adanya overinflasi, maka tekanan dapat diturunkan.

6.      Penghentian ventilator frekuensi tinggi

Jika fungsi hemodinamik telah berjalan baik, oksigenasi telah cukup adekuat, pasien dalam keadaan sadar dan ventilator siap dilepaskan, maka dapat dilakukan penghentian atau pelepasan ventilator. Adapun syaratsyarat penghentian ventilator adalah:

a.       Jika paO2 telah normal dan gambaran foto toraks tidak memperlihatkan gambaran hiperinflasi atau atelektasis paru

b.      Bila FiO2 60 %, PEEP dihentikan

c.       Jika paCO2 telah turun sampai dengan normal ( paCO2<40 mmHg), amplitude dihentikan.

d.      Ketika amplitudo mencapai batas terendah (10 ml), dapat dimulai pernapasan biasa.

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan atau dimonitor pada neonatus asfiksia berat selama pemakaian ventilator frekuensi tinggi, yaitu ukuran dan posisi pemasangan selang endotrakeal, tanda klinis (warna kulit, frekuensi pernapasan, pola pernapasan, adanya retraksi atau tidak, kesesuaian gerakan dada dan perut), analisa gas darah serta foto toraks untuk menilai adanya pulmonary air leak, atelektasis dan lain-lain. Selain itu juga dimonitor FiO2, PIP, PEEP, paw, rate, flow rate, I : E 1:2 dan volume tidal.

Selama melakukan penghentian pemakaian ventilator frekuensi tinggi perlu dilakukan monitoring elektrolit, kalsium, glukosa, ureum, dan kreatinin. Karena gangguan metabolik akan mempengaruhi proses penghentian ventilator tersebut, pasien  dipuasakan selama 4 jam sebelum ekstubasi atau makanan diberikan melalui selang nasogastrik.

7.      Kesimpulan

Kadang kala penanganan gagal napas pada neonatus dengan asfiksia berat tidak berhasil dengan menggunakan ventilator mekanik konvensional. Untuk itu dianjurkan menggunakan ventilator frekuensi tinggi yang mempunyai kelebihan dibandingkan dengan ventilator mekanik konvensional. Yaitu dapat menghantarkan gas atau udara secara langsung ke dalam saluran pernapasan dengan kecepatan tinggi sehingga pertukaran udara paru menjadi optimal. Selain itu efek samping barotrauma serta displasia bronkopulmonal lebih rendah dibandingkan dengan ventilator mekanik konvensional. Selain mempunyai beberapa keuntungan, ventilator frekuensi tinggi juga mempunyai efek samping yang tidak ringan pula, maka sebaiknya penggunaan ventilator frekuensi tinggi dilakukan dengan bantuan tenaga ahli yang telah terlatih dan dididik secara khusus untuk itu.

C.     IMPLIKASI KEPERAWATAN

Setelah kelompok membaca dan menganalisa hasil penelitian Sjostrand diswedia yang dikemukakan oleh dr.Isra Firmansyah dan Dr. Munar Lubis, dapat dihubungkan dengan tindakan keperawatan:

1.    Perawat harus memonitor secara intensif pada bayi asfeksia berat dengan melihat tanda-tanda:

a.    Cuping hidung

b.    Retraksi dinding dada

c.     Respirasi tidak stabil

d.    Sianosis

Set / atur keperluan O2 bayi sehingga tepat/sesuai dengan kebutuhan.

2.    Perawat menggunakan pulse oksimeter untuk mengukur saturasi O2 bayi sehingga pemberian O2 bayi bisa tepat.

3.    Dalam penggunaan fentilator, perawat hendaknya memonitor selang-selang ventilator apakah ada kebocoran/ terdapat kondensasi dan suhu pada selang.

4.    Perawat dapat berkolaborasi dengan tim kesehatan lain terutama dalam penggunaan ventilator frekuensi tinggi pada bayi asfiksia berat.

5.      Perawat mampu menguasai dan menggunakan alat ventilator dengan bauk dan benar melalui pelatihan-pelatihan dan pendidikan khusus. 

D.    PENUTUP

Kelompok kami sengaja menyajikan jurnal yang berjudul Pemakaian Ventilator Frekvensi Tinggi Pada Bayi Asfiksia Berat dengan harapan:

1.      Menambah wawasan/pengetahuan perawat dalam menangani bayi asfeksia berat sehingga nantinya bisa menekan angka kematian bayi.

2.      Mengharap kepada semua perawat untuk terus meningkatkan kemampuannya dalam mengoprasikan peralatan baru dengan mengikuti pelatihan-pelatihan sehingga nantinya bisa menjadi perawat yang profesional dan handal.

3.      Mengharap kepada pihak Rumah Sakit untuk menyediakan peralatan yang memadahi khususnya ventilator dan mengadakan pelatihan bagi perawat, khusus penggunaan alatnya.

4.      Kekompakan, kerjasama yang baik antar tim kesehatan akan meningkatkan pelayanan kesehatan pada masyarakat yang optimal.

Demikian penyajian jurnal dari kelompok kami, semoga bermanfaat bagi kita semua. 

 

Daftar Pustaka

Carey BE. Neurologic assessment. Dalam: Tappero EP, Honeyfield ME, penyunting. Physical assessment of the newborn. Edisi ke-2. Petaluma : Nicu ink; 1996. h. 150-1.

Carlo WA, Chatburn RL, Martin RJ. Randomized trial of frequency jet ventilation versus convensional ventilation in respiratory distress syndrome. J Pediatr 1997; 110:275-81.

Deep R, Kuhlman K. Identification and management of the fetus at risk for acidosis. Dalam: Spitzer AR, penyunting. Intensive care of the fetus and neonate. USA: Mosby; 1996. h. 105-7.

Epstein MF. Resuscitation. Dalam: Avery ME, Taeusch W. Scaffer’s,penyunting. Diseases of the newborn. Edisi ke- 5. Philadelphia:Saunders;1984. h. 100-6.

Frantz ID. Mechanical ventilation. Dalam: Avery MA, Taeusch W, penyunting. Schaffer’s diseases of the newborn. Edisi ke -5. Philadelphia: Saunders; 1984. h. 217- 20.

Golden SM, Peters DY. Delivery room care. Dalam: Merenstein GB, Gardner SL, penyunting. Handbook of neonatal intensive care. Edisi ke- 3. USA: Mosby; 1993. h. 55-6.

Goldsmith JP, Karotkin EH. Introduction to assisted ventilation. Dalam: Goldsmith JP, Karotkin EH, penyunting. Assisted ventilation of the neonate. Edisi ke- 3. Philadelphia: Saunders; 1996. h. 1-17.

Gomella TL, Cunningham MD, Eyal EG. Neonatology: Management, procedures,on-call problems, diseases and drugs. Edisi ke-3. USA: Lange; 1994. h.7-16.

Hagedorn MI, Gardner SL, Abman SH. Respiratory disease. Dalam: Merenstein GB, Gardner SL, penyunting. Handbook of neonatal intensive care. Edisi ke- 3.USA: Mosby; 1993. h. 311-38

Harris TR, Wood BR. Physiologic principle. Dalam: Goldsmith JP, Karotkin EH, penyunting. Assisted ventilation of the neonate. Edisi ke-3. Philadelphia: Saunders; 1996. h. 21-65.

Kalton M, Cattran CB, Kent G. Oxygenation during high frequency ventilation compared with conventional mechanical ventilation in two models of lung injury. J Anesthesia and Analgesia 1982; 61:323-32.

Karlowicz MG, Karotkin EH, Goldsmith JP. Rescucitation. Dalam: Goldsmith JP, Karotkin EH, 159 Sari Pediatri, Vol. 5, No. 4, Maret 2004 penyunting. Assisted ventilation of the neonate. Edisi ke- 3. Philadelphia: Saunders; 1996. h. 83-6.

Kercsmar CM. The respiratory system. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, penyunting. Nelson essentials of pediatrics. Edisi ke- 2. Philadelphia: Saunders; 1994. h. 433-43.

Mammel MC, Baros SJ. High frequency ventilator. Dalam: Goldsmith JP, Karotkin EH, penyunting. Assisted ventilation of the neonate. Edisi ke- 3. Philadelphia: Saunders; 1996. h. 199-212.

Pusponegoro TS, Chair I, Wiknjosastro GH. Buku panduan resusitasi neonatus. Jakarta: Perinasia;1998. h. 4-15.

Rab T. Agenda gawat darurat. Jilid 1. Bandung: Alumni; 1998. h. 206-21.

Spitzer AR. Mechanical ventilation. Dalam: Sitzer AR,penyunting. Intensive care of the fetus and neonate. USA: Mosby; 1996. h. 553-69.

UKK pediatri gawat darurat. Kumpulan materi pelatihan resusitasi pediatrik tahap lanjut, , IDAI 2001; 2-10.

Wilson LM. Fungsi pernapasan normal. Dalam: Price SA, Wilson LM, penyunting. Patofisiologi proses-proses penyakit. Edisi ke-4. Jakarta: EGC; 1995. h. 645-60.