Sabtu, 26 Juni 2010
Konsep Umum ART
Sabtu, Juni 26, 2010 | 
Diposting oleh
Perawat Ksatria IndonesiaStart
Memulai terapi ARV pada ODHA yang baru belum pernah menerima sebelumnya
Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
Substitute
Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat dari lini yang sama
Switch
Mengganti semua rejimen ART (beralih lini)
Stop
Menghentikan pengobatan ARV
Kelangsungan efek klinis dari ART: Insiden AIDS dan Kematian, 1994-2000
Obat Antiretroviral yang tersedia di Dunia
Pertimbangan Pemberian ART
COMPASSION: Kepedulian
COMBINATION: Kombinasi
COMPLACENCY: Kenyamanan
COMPLIANCE: Kepatuhan
TOXICITY: Toksisitas
Tujuan Terapi
Meningkatkan kualitas hidup
Mencegah IO
Mencegah progres penyakit
Mengurangi penularan ke orang lain
Perkembangan AIDS
Viral Load = Kecepatan KA
CD4 = Jarak ke jurang
Prasyarat Memulai ART
Layanan VCT
menemukan kasus
konseling lanjutan à dukungan psikososial berkelanjutan
Layanan konseling kepatuhan
memastikan kesiapan pasien
konselor terlatih
pendampingan atau dukungan sebaya
Layanan medis
mendiagnosis dan mengobati penyakit terkait HIV & IO
Layanan laboratorium
laboratorium rutin
laboratorium rujukan à CD4 (memantau pengobatan)
Ketersediaan Obat ARV, IO, penyakit terkait lain
efektif, bermutu, terjangkau dan berkesinambungan.
Penilaian Klinis
Penggalian riwayat penyakit lengkap
Pemeriksaan fisik lengkap
Pemerksaan psikologis – k/p
Pemeriksaan laboratorium rutin
Hitung limfosit total
CD4 bila mungkin
Penilaian Klinis
Menilai stadium klinis infeksi HIV
Mengidentifikasi penyakit terkait HIV di masa lalu
Mengidentifikasi penyakit terkait HIV saat ini yang perlu diobati
Mengidentifikasi pengobatan saat ini yang dapat mempengaruhi pemilihan terapi
Pemeriksaan Laboratorium
Tes HIV: Strategi 2 atau 3
Limfosit total atau CD4
DL: Hb, fungsi hati, fungsi ginjal
Pemeriksaan kehamilan
Pemeriksaan tambahan (bila ada)
Foto toraks
Urin rutin dan mikroskopik
HCV, HBV
Ureum kreatinin serum à fungsi ginjal
glukosa darah,
SGOT/SGPT àhepatitis, keracunan obat.
bila perlu: bilirubin serum, lipid serum dan amilase serum.
Persyaratan Lain
persiapan matang dengan konseling kepatuhan yang telah bakuà faham
manfaat, cara penggunaan, efek samping obat, tanda-tanda bahaya
menjalani pemantauan klinis teratur
Siapa yang berhak untuk mendapat ART? (dewasa)
Tidak semua ODHA perlu ANTIRETROVIRAL segera !
Saat Memulai ART (Dewasa)
Stadium Penyakit pada Infeksi HIV dewasa -- WHO
Stadium Klinis I
Stadium Klinis II
Stadium Klinis III
Stadium Klinis IV
Stadium Klinis I menurut WHO
Asimtomatik
Limfadenopati generalisata
Skala penampilan 1
asimtomatik, aktivitas normal
Stadium Klinis II menurut WHO
Berat badan berkurang <10%
Manifestasi mukokutaneus ringan:
dermatitis seboroik, prurigo, infeksi jamur di kuku, ulserasi oral berulang, kheilitis angularis) Herpes zoster, Infeksi saluran napas bagian atas yang berulang
skala penampilan 2: simtomatik, aktivitas normal
Stadium Klinis III menurut WHO
BBò>10%, Diare kronik >1, Demam, >1 bulan, kandidiasis oral, OHL,TB paru, Infeksi bakterial berat
Skala penampilan 3: <50% dalam masa 1 bulan terakhir terbaring
Stadium Klinis IV menurut WHO
Wasting, PCP, Toksoplis otak, Diare kriptosporidiosis >1 bulan, Kriptokokosis ekstra paru, inf CMV selain hati, limpa, kgb, Herpes simpleks >1 bulan, PML, Mikosis, Kandidiasis esofagus, trakea, bronki MAC, Septikemia salmonela non-tifoid, TB ekstra paru Limfoma, S Kaposi, Ensefalopati HIV
Skala penampilan 4: terbaring di tempat tidur >50% dalam masa 1 bulan terakhir
Rejimen ARV
AZT + 3TC + NVP
d4T + 3TC + NVP
AZT + 3TC + EFV
d4T + 3TC + EFV
Pemantauan ART
Klinis
Laboratoris
Pemantauan laboratorium dasar untuk rejimen ARV lini-I di Layanan Kesehatan Dasar, dan Menengah
Alasan Mengganti Obat
Toksis
Gagal Terapi
Toksisisitas Obat
Ketidak mampuan untuk menahan efek sampingàdisfungsi organ yang cukup berat
dapat dipantau secara klinis
keluhan,
pemeriksaan fisik pasien, atau
hasil laboratorium
Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas à ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa,
AZT dengan d4T (untuk anemia), atau
EFV diganti NVP
Kombinasi ARV terbatas à tidak dianjurkan mengganti obat yang terlalu dini
Toksisitas ARV dan Penggantinya
Toksisitas ARV dan Penggantinya
Kegagalan Terapi
Dinilai dari perkembangan penyakit
imunologis à CD4
virologis à viral-load.
bedakan dengan sindrom pemulihan kekebalan tubuh (IRIS)
viral load tidak selalu ada à gunakan definisi klinis, bila mungkin gunakan kriteria CD4
Tes resistensi obat rutin à tidak dibahas
Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja à telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI dari rejimen alternatif, karena ada resistensi silang dalam satu golongan obat (drug class cross-resistance)
Definisi Kegagalan Terapi Klinis dan Imunologis pada ODHA Dewasa
Penyebab kegagalan ART
Non-adherence atau ketidak patuhan
Malabsorbsi obat
Interaksi obat-obat
Resistensi virus
Pertimbangan sebelum mengubah rejimen
pilihan obat yang masih ada,
kemungkinan akses terhadap obat tersebut,
harga,
kondisi klinis pasien,
kapan waktu terbaik untuk mulai ART kembali,
derajat gangguan sistem kekebalan tubuh (CD4 awal),
tingkat kegagalan terapi–misalnya dengan menilai viral load dan jumlah CD4,
tolerabilitas dan efek samping,
kepatuhan, serta riwayat ART sebelumnya.
Rejimen ARV lini-kedua
Pemakaian obat Lini Kedua
Dosis ddI harus dikurangi dari 400 mg menjadi 250 mg bila diberikan bersamaan dengan TDF.
LPV/r dan SQV/r memerlukan cold chain. NFV dapat dipertimbangkan sebagai suatu alternatif di negara berkembang.
Cara Mengganti Obat
Penggantian antar NNRTI à Tergantung dari alasan
toksisitas berat/ fatalà hentikanseluruh obat bersamaan
ruam basah (berat) akibat NVP --> hentikan obat segera tidak boleh diganti EFV
ruam ringan akibat NVP dapat diganti dengan EFV
tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang sama
Cara Mengganti Obat
Penggantian antar NNRTI à Tergantung dari alasan
Mengganti EFV dengan NVP (Winston A) :
langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in dose –
perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang meningkatkan metabolisme NVP
kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia subur, à mulai NVP langsung dengan dosis penuh.
Cara Mengganti Obat
Penggantian antar NNRTI
Lini I gagal à NVP dan EFV tidak dapat saling menggantikan
resistensi silang antar NNRTI tinggi
EFV gagal à 100% resisten terhadap EFV dan NVP sekaligus
Tidak adanya respon terapi EFV setelah kegagalan NVP
Cara Mengganti Obat
Penghentian rejimen NNRTI dalam kondisi tidak darurat
T 1/2 NVP dan EFV jauh lebih lama d/p NRTI.
melanjutkan kedua NRTI selama 7 hari setelah menghentikan NNRTI
Perubahan ART karena kegagalan
Kegagalan terapi: aspek virologis, imunologis dan klinis
Mengubah = mengganti atau menghentikan terapi.
Penyebabkan kegagalan terapi
masalah kepatuhan,
tolerabilitas,
farmakokinetik yang kurang,
potensi obat yang suboptimal,
resistensi obat,
ataupun transmisi virus yang telah resisten.
Perubahan ART karena kegagalan
Identifikasi penyebab kegagalan
Gunakan seluruh informasi dari pasien,
masalah kepatuhan à diskusikan dengan pasien tentang pentingnya hal tersebut
kepatuhan baik à mungkin karena resistensi à ganti segera dengan rejimen lini kedua jika tersedia, untuk mencegah berkembangnya resistensi lebih lanjut.
Rejimen NNRTI ganti dengan rejimen PI
PI tidak tersedia à hentikan terapi secara bersamaan - pajanan obat tunggal NNRTI tidak perlu dikhawatirkan
Perubahan ART karena kegagalan
kegagalan rejimen PI à ganti PI yang diperkuat (boosted PI) atau golongan NNRTI
PI ataupun NNRTI gagal à pertimbangkan golongan yang sama sekali baru: Fusion Inhibitor
Hindari obat rejimen sebelumnya
terutama yang profil resistensi silangnya cukup tinggi.
Tingkat resistensi silang ini bervariasi antar sesama NRTI.
Contoh:
Pada masalah efek samping à d4T dan AZT dapat saling menggantikan
gagal à d4T dan AZT tidak dapat saling menggantikan à ganti obat baru: TDF
Secara umum prinsip mengganti obat dalam hal kegagalan terapi adalah menggunakan rejimen lini kedua
Terapi Salvage
Pendekatan terapeutik ketika seluruh kelas ARV mengalami kegagalan
Pendekatan terapeutik ketika ARV lini kedua / lebih mengalami kegagalan
Pendekatan terapeutik ketika sedikitnya 1 PI dalam rejimen ARV mengalami kegagalan
Efektifitas terapi salvage tidak 100% à Max 60%
Terapi Salvage
Lakukan tes resistensi dengan phenotyping
Pilihan Rejimen
LPV/r + boosted PI lain yang belum resisten
Fusion Inhibitor
Studi Kasus
Pria 52 tahun
1991: diagnosis HIV
1993: CD4 0 /μl
1995: TB pulmoner, Addison: hydro + fludrocortison
1996: HAART
4/03: CD4 418 /μl, VL < 50, hipertensi, hiperlipidemia (3TC, NVP, Tenofovir)
6/03: CD4 169 /μl
Kegagalan Pengobatan ?
Pria 52 tahun
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
Jumlah pengunjung
Laskar X-Pan City
- Perawat Ksatria Indonesia
- Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia
- Dunia telah memberikan arti bagi hidupku. Saya hanyalah anak kampung yang tidak ingin ketinggalan dengan kemajuan teknologi. Bukan saatny orang kampung termarjinalkan. Sekarang adalah saatnya untuk maju. membuka bakat terpendam yang dimiliki oleh orang kampung seperti saya ini.
translate
untuk langganan
Postingan
Komentar
0 komentar:
Posting Komentar
kasih komentar anda